Basic HTML Version
BÖLÜM 36
1518
GTTT 2016
karın ağrısı ortaya çıkar. Kan kültürleri genellikle negatif-
tir. Hepatik enzimler bakıldığında alkalen fosfataz yüksek-
liği dikkat çekicidir.
D. Kandida Endokarditi
Kandidal endokardit genellikle sağlık hizmeti ile ilişkili
nadir bir enfeksiyondur. Kandida endokarditi protez ka-
paklarda ameliyatı takiben ilk birkaç ay içinde artan sıklık-
ta görülmektedir. Emboli veya kapak replasmanı sırasında
alınan vejetasyondan
Candida
üretilmesi ile kesin tanı ko-
nulur.
►
►
Tedavi
A. Mukozal Kandidiyaz
Özofagus kandidiyaz
ının tedavi şekli hastalığın ciddiyeti
ile ilişkilidir. Hasta yutabiliyor ve ağızdan yeterli sıvı alabi-
liyorsa flukonazol, 100 mg/ gün (veya itrakonazol solus-
yonu, 10 mg/ ml, 200mg/ gün) 10-14 gün süre ile verilmesi
genellikle yeterlidir. Daha ciddi hastalarda ya da flukona-
zol alırken özofajit gelişenlerde oral veya intravenöz vori-
konazol, günde 2 kez 200mg; intravenöz amfoterisin B, 0.3
mg/ kg/gün; intravenöz kaspofungin 50mg/ gün; intrave-
nöz anidulafungin ilk gün 100 mg, daha sonra 50 mg/ gün;
veya intravenöz mikafungin, 150 mg/ gün uygun seçenek-
lerdir. Uygun bağışıklık yapılanması (immün rekonstitüs-
yon) sağlanmamış HIV enfeksiyonunda kullanılan tüm
ilaç rejimlerinde relaps görülmesi olağandır.
Vulvovaginal kandidiyaz
da topik azol preparatları
(klotrimazol, 100 mg vaginal tablet, 7 gün veya mikonazol
200 mg vaginal fitil, 3 gün süre verilebilir.) etkilidir. Tek
doz oral 150 mg flukonazolün eşdeğer etkinlikte olduğu
ve hastalar tarafından daha iyi kabul edildiği gösterilmiştir.
Hastalık genellikle tekrarlar, ancak haftalık flukonazol te-
davisi ile (haftada bir 150 mg) rekürrens azaltılabilir.
B. Kandidal Fungüri
Kandidal fungüri antibiyotiklerin kesilmesi veya mesane
kateterinin çekilmesi ile genellikle kaybolur. Asemptoma-
tik kandidüri tedavisinin klinik yararı gösterilmemiştir
fakat persistan fungüride dissemine enfeksiyondan şüp-
helenilmelidir. Semptomatik fungüri devam ederse oral
flukonazol 200mg/ gün 7-14 gün kullanılabilir.
C. Dissemine Kandidiyaz
İdrar veya balgamda (ya da her ikisinde de)
Candida
izo-
le edildiğinde tedavi kararının hasta temelinde verilmesi
gereklidir. Dissemine kandidiyaz için yüksek riskli, an-
cak enfeksiyon olduğu kanıtlanmamış hastalarda empirik
flukonazolun verildiği randomize bir çalışma plasebo ile
karşılaştırıldığında klinik yarar elde edilmediğini ortaya
koymuştur.
İnvazif kandidiyaz tedavisi 2009 rehberinde yakında
azol kullanmamış, daha az kritik hastalarda flukonazol
IV (800 mg [ 12mg/kg ] yükleme, daha sonra 400 mg/
gün [ 6mg/kg ] önerilmektedir.Orta, ciddi ve yakında azol
kullanmış hastalara IV kaspofungin gibi bir ekinokandin
(yükleme dozu 70 mg, sonrasında 50 mg/gün) mikafungin
(100 mg / gün, IV) ve anidulafungin (bir kez IV 200 mg
IV tek yükleme dozu daha sonra 100 mg/gün) uygundur.
Dissemine kandidiyazda tedaviye son kan kültürü
pozitifliği ve enfeksiyon belirti ve bulgularının kaybolma-
sından sonra 2 hafta devam edilmelidir. Kandidemili tüm
hastalara endoftalmiti dışlamak için dilate fundoskopik
inceleme önerilir ve organizmanın negatifleşmesini gör-
mek için tekrarlayan kan kültürleri alınmalıdır.Hasta kli-
nik olarak stabil olduğunda parenteral tedavi kesilebilir
ve flukonazole duyarlı olduğu bilinen ya da tahmin edilen
izolatlarda günde tek veya 2 doz şeklinde verilen 200-800
mg oral flukonazolle tedavi tamamlanır. Nötropenik olma-
yan hastalarda intravasküler kateterlerin çıkartılması ya da
değiştirilmesi genellikle önerilir, bu uygulama kandidemi
süresini ve % 30’a yaklaşan mortaliteyi önemli oranda
azaltmaktadır.
Klinik kan dolaşımı enfeksiyonu izolatlarının %
50’sinden fazlasında non-
albicans Candida
türleri etken-
dir ve bu türler
C.
albicans’
tan farklı direnç paternlerine
sahiptir.
Candida. glabrata
enfeksiyonlarının tedavisi için
bu ajanlara duyarlı olduğu bilinen etkenleri olan hastalar
için oral flukonazol ve vorikonazole geçiş saklı tutularak
bir ekinokandin önerilir Aynı şekilde
Candida crusei
ge-
nellikle flukonazol dirençlidir ve ekinokandin veya vori-
konazol gibi alternatif bir ajanla tedavi edilmelidir. Fluko-
nazol,
Candida parapsilosis
için olası ekinokandin direnci
nedeniyle seçilecek tedavidir.
Hepatosplenik kandidiyazis tedavisi için klinik ve rad-
yolojik iyileşme saptanana kadar günde 400mg oral fluko-
nazol veya lipit formulasyonlu amfoterisin B verilmelidir.
D. Kandida Endokarditi
Medikal ve cerrahi tedavi birlikte uygulandığında en iyi
sonuç alınmaktadır. Kandidal endokarditin optimal teda-
visi için 3-5 mg/kg/ gün (lipid formulasyon) veya 0,6 -1
mg/kg/ gün (deoksikolat) dozunda IV verilen lipid veya
standart formulasyonda amfoterisin düşünülmelidir ve
birlikte 5-flusitozin (25mg/kg/günde 4 kez) verilebilir.Al-
ternatif olarak ekinokandinler düşünülebilir.Cerrahi uy-
gulanmayan hastalara duyarlı organizmalar için 6-12 mg/
kg/gün flukonazolle idame ya da uzun süreli süpresif teda-
vi yapılabilir. İndüksiyon kemoterapisi verilen, kemik iliği
ya da karaciğer transplantasyonu yapılan yüksek riskli has-
talarda mortaliteye etkisi ve tercih edilen ajan tartışmalı
olmakla birlikte, antifungal ajanlarla profilaksinin invaziv
fungal enfeksiyonları önlediği gösterilmiştir.
Ben-Ami R et al; Israeli Candidemia Study Group. Antibiotic
exposure as a risk factor for fluconazole-resistant Candida
bloodstream infection. Antimicrob Agents Chemother. 2012
May;56(5):2518–23. [PMID: 22314534]