Basic HTML Version
BÖLÜM 11
434
GTTT 2016
HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM
►
►
Etyoloji ve Sınıflandırma
A. Primer Esansiyel Hipertansiyon
Esansiyel hipertansiyon çoklu genetik ve çevresel faktör-
lerin arasındaki kompleks etkileşimin sonucu olarak art-
mış kan basıncının olduğu hipertansif hastaların %95’de
kullanılan bir terimdir. Patofizyolojinin daha iyi anlaşıl-
ması ve sekonder sebeplerin açık bir şekilde tanımlanması
esansiyel olarak tanımlananların oranı azalacaktır. Esansi-
yel hipertansiyon Birleşik Devletlerdeki, siyah ırktaki eriş-
kinlerin %20-30 ve beyaz ırktaki erişkinlerin %10-15’de
meydana gelir. Hipertansiyon başlangıcı genellikle 25 ve
50 yaş aralığındadır. 20 yaşından önce yaygın değildir.
Renin angiotensin aldosteron sistemi ve sempatik sinir
sisteminin aşırı aktivasyonu, basınç natriürez ilişkisinin
bozulması, kardiyo vasküler ve böbrek gelişimindeki var-
yasyon, ve artan hücre içi sodyum ve kalsiyum düzeyleri
kan basıncının en iyi anlaşılan endojen ve çevresel belir-
leyicileridir.
Kan basıncını artıran faktörler obesite, uyku apne
sendromu, artmış tuz alımı, aşırı alkol kullanımı, sigara
içilmesi, polisitemi, NSAI ilaçlar ve düşük potasyum alımı-
nı içerir. Obesite intravasküler volümde artışla birliktedir.
Artmış kardiyak out-put, RAS aktivasyonu ve muhtemelen
artmış sempatik aktivite vardır. Kilo verilmesi kan basın-
cını ılımlı olarak düşürür. Uyku apneli hastalarda CPAP
(sürekli pozitif hava basıncı) tedavisi ile kan basıncında
düzelme olabilmektedir. Artmış tuz alınımı muhtemelen
bazı kişilerde kan basıncını artırmaktadır. Bu yüzden di-
yette tuz kısıtlaması hipertansif hastalarda önerilmektedir.
Aşırı alkol alınması belli ki de plazma katekolaminlerini
yükselterek kan basıncını yükselten bir başka nedendir. Hi-
pertansiyonun günde 40 gramdan fazla (2 kadeh) ethanol
alan hastalarda kontrolü zor olabilir. Sigara içilmesi plaz-
ma noradrenalin düzeyini artırarak kan basıncını artırır.
Sigara içmenin kan basıncı üzerinde uzun dönem etkile-
ri açık olmamasına rağmen kariyovasküler risk üzerinde
yüksek kan basıncı ve sigara içmenin sinerjistik etkisi iyi
dökümante edilmiştir. Hipertansiyon egsersiz ilişkisi değiş-
kendir. Aerobik egsersiz sedanter yaşama göre düşük kan
basıncını sağlar fakat sürekli yapılan yorucu egsersiz daha
az etkili olmaktadır. Stres ve hipertansiyon arasındaki ilişki
iyi tanımlanmamıştır. Polisitemi, primer ya da ilaç neden-
li veya plazma volümünün azalmasından dolayı artan kan
viskositesi kan basıncını artırabilir. NSAI ilaçların alınması
ortalama kan basıncında 5 mm Hg’lık artışa neden olur ve
artmış veya sınırda kan basıncı olan hastalarda kaçınılması
gerekir. Düşük potasyum alınması bazı hastalarda yüksek
kan basıncı ile ilişkilendirilmektedir. Potasyumun günde 90
mmol alınması önerilmektedir. Metabolik Sendrom olarak
isimlendirilen kompleks bir anormalite (üst gövde de obe-
site, insülin direnci ve hipertrigliseridemi) hem hipertansi-
yon gelişmesi hem de olumsuz kardiyovasküler sonuçlarda
artan riskle ilişkilendirilmiştir. Etkilenen hastalarda genel-
likle düşük HDL kolesterol düzeyi ve artan katekolaminler
ve CRP gibi inflamatuar belirteçler bulunmaktadır.
B. Sekonder Hipertansiyon
Hipertansiyonlu hastaların yaklaşık olarak %5’inde tanım-
lanabilir spesifik nedenler (Tablo 11-1) vardır. Erken yaşta
veya 50 yaşından sonra hipertansiyon gelişen hastalarda ve
daha once kontrol altında iken sonradan tedaviye direncli
hale gelenlerde sekonder hipertansiyondan şüphelenilme-
lidir. Üç antihipertansif kullanımına dirençli hipertansi-
yon başka bir şüphedir. Diabetli kişilerde hipertansiyon
kontrolü genellikle çoklu antihipertansif kullanımını ge-
rektirmektedir. Sekonder hipertansiyonun nedenleri ge-
netik sendromlar, böbrek hastalığı, renovaskuler hiper-
tansiyon, primer hiperaldosteronizm, cushing sendromu,
Drawz PE et al. Blood pressure measurement: clinic,
home, ambulatory, and beyond. Am J Kidney Dis.
2012 Sep;60(3): 449–62. [PMID: 22521624]
James PA et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the
Management of High Blood Pressure in Adults: Re-
port From the Panel Members Appointed to the Eigh-
th Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2013
Dec18. 2014 Feb 5;311(5):507–20. [PMID: 24352797]
McCormack T et al. Management of hypertension in
adults in primary care: NICE guideline. Br J Gen Pra-
ct. 2012 Mar;62 (596):163–4. [PMID: 22429432]
Pimenta E et al. Prehypertension: epidemiology, con-
sequences and treatment. Nat Rev Nephrol. 2010
Jan;6(1):21–30. [PMID: 19918256]
Sidney S et al; National Forum for Heart Disease and
Stroke Prevention. The “heart disease and stroke sta-
tistics—2013 update” and the need for a national car-
diovascular surveil- lance system. Circulation. 2013
Jan 1;127(1):21–3. [PMID: 23239838]
Stern HR. The new hypertension guidelines. J Clin
Hypertens (Greenwich). 2013 Oct;15 (10):748–51.
[PMID: 24088284]
Yano Y et al. Recognition and management of masked
hypertension: a review and novel approach. J Am
Soc Hypertens. 2013 May–Jun;7(3):244–52. [PMID:
23523411]
Tablo 11-1.
Hipertansiyonun sekonder sebepleri
Uyku apne
İlaç-indüklediği veya ilaçla ilişkisi
Kronik böbrek yetmezliği
Primer aldosteronizm
Renovasküler hipertansiyon
Uzun dönem kortikosteroid tedavisi ve cushing sendromu
Feokromasitoma
Aort koarktasyonu
Tiroid ve paratiroid hastalığı
Kaynak; Chobanian ve Arkadaşları. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evalvation and Tre-
ment of High Blood Pressure; the JNC 7 report JAMA 2003 May 21; 289
(19) 2560-72